Intake Formulier Hypnotherapie | Hypnotherapie Parkstad

Voor en achternaam

Geboortedatum

Telefoon:

E-mail:

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Naam huisarts

Woonplaats huisarts

Gebruik je medicijnen, zo ja welke?

NEE

JA (welke?)

Naam medicijn(en) en dosering:

Heb je lichamelijke of mentale aandoeningen, waar bij de behandeling rekening mee gehouden moet worden?

NEE

JA (graag toelichten)

Toelichting:

Heb je op dit moment of in het verleden psychische klachten gehad zoals psychoses?

Nee

Ja (graag toelichten)

Toelichting:

Heb je ervaring met hypnose?

NEE

JA

Wat is jouw probleem in één woord?

Hoelang ervaar jij dit probleem al?

Geef een beschrijving van jouw probleem.

Welke gevoelens en emoties ervaar je daarbij?

Wat zou je graag willen, wanneer ben je tevreden?

Hoe ziet jouw toekomst eruit, als jouw probleem is opgelost?

Ben je voor dit probleem in behandeling (geweest) bij een arts, specialist, therapeut of andere hulpverlener?

NEE

JA (dan graag toelichten)

Toelichting:

Is er nog iets anders, dat belangrijk is om te verfmelden?

NEE

JA (graag toelichten)

Toelichting:

Met het verzenden van dit intakeformulier ga ik akkoord met: het verwerken van mijn persoonsgegevens *

Akkoord

Met het verzenden van dit intakeformulier ga ik akkoord met: de behandelingsovereenkomst*

Akkoord

Met het verzenden van dit intakeformulier ga ik akkoord met: de privacy-statement*

Akkoord

Vrije tekst

* Bovengenoemde documenten zijn te raadplegen via onderstaane knoppen.

Het aantal behandelingen is afhankelijk van uw persoonlijke situatie, gemiddeld zijn 3 behandelingen voldoende.